1. 为什么需要关注胆囊结石? 胆囊结石是常见病,多发病,每10个人就有1个人患有胆结石;随着生活水平的提高,胆囊结石发病率仍有增高趋势,特别是在大城市,许多年轻患者和高龄患者均成为胆囊结石的“受
胆囊里面有石头,要不要开刀?当然需要,而且要尽早,否则胆囊里面的石头会落入胆总管,引发黄疸、胆管炎、胰腺炎,看看可以落下去多少石头吧!这是一个45岁的男性患者,因腹痛、黄疸入院,内镜取出胆总管结石后,胆囊内结石反复落入胆总管,我院微创外科肝胆治疗小组采用双镜联合(腹腔镜胆囊切除+ERCP取石)技术,通过多次取石,成功治愈。第一次ERCP取出胆总管结石,见胆囊管及胆囊内多发小结石,那个密密麻麻像石榴籽的就是胆囊内的结石几天后造影,天哪,胆囊内的石头掉下去十几颗啊,石榴籽进入胆总管了!内镜下取出的结石依靠极大的耐心,终于掏干净了!2. 胆总管内的小石头要不要治疗?当然需要,它会长大、长多啊。这是一个75岁的患者,十年前在我院发现胆总管结石,建议手术,患者拒绝,然后,石头变成这样了……红心内黑色的就是石头,足有6*3cm,好吧,长这么大个,我们只好开刀了。还有个患者,一年前急性胆管炎,Mirizzi综合征(这是什么鬼?就是大石头卡在胆囊管和肝总管交界处了,上不去也下不来,影响了胆汁排出,引起发热、黄疸、腹痛),内镜下取石困难,遂留置胆道支架,叮嘱患者3月后入院手术,结果没来,没想到一年后再见成了这样……一年前的样子,箭头所指为卡住的石头一年后竟然多出了这么多石头没关系,我们微创外科还有办法,为该患者施行了腹腔镜下胆囊切除+胆道镜取石+ERCP取石,三镜联合(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)终于取净了结石,而且创伤很小! 该手术具体内容、图片及相关介绍请看我院四大帅哥之首司仙科的文章(还没写好,随后发表)。3. 肝内胆管结石要不要治疗?当然需要,肝内胆管结石会引起慢性胆管炎,长期反复发作可合并胆管癌啊这是一位60岁女性患者,肝内外胆管多发结石,注意左肝内胆管好大一颗石头啊没关系,利用内镜微创技术,我们都可以把石头取出来。遗憾的是,该患者最终因合并肝内胆管细胞癌不幸去世。胆道结石虽然是良性疾病,但有时会引起严重的后果,需要引起医务工作者和患者的重视。我们普陀区中心医院微创外科将腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜治疗技术与先进的治疗理念相结合,不断开拓创新,希望能够为广大患者提供更加优质的服务。本文系李炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胃食管反流病简介与流行病学调研胃食管反流病(GERD)指的是胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。虽然在1934年才被首次提出,但是据最新的流行病学调查它在人群中的患病率却不低,在西方国家GERD患病率为10%-20%,中国地区每周发生烧心和(或)反流症状的总发生率为5.16%,近年来呈现上升趋势,男女比例大概在1.5:1左右,发病率随着年龄的增高而增加。且中国的GERD患病率总体呈现出南低北高的趋势, 研究表明GERD与年龄、性别、吸烟、体重指数( BMI ) 增加、过度饮酒、阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、体力劳动与饮食、生活习惯等存在相关性。胃食管反流病的症状与类型GERD三大典型的反流症状是烧心、反酸、胸痛,非典型的症状包括以下情况: 上腹不适、上腹痛、嗳气、呃逆、腹胀、咽喉部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。甚至有时唯一的不适就是睡眠障碍,故胃食管反流病须与哮喘,胃炎等疾病进行鉴别。目前GERD主要分为三种类型:糜烂性食管炎(EE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE),而BE是食管腺癌发生的最主要因素,三种类型在症状上存在相似性,但在食管黏膜损害方面却不尽相同,且每种类型的治疗方案也存在差异。胃食管反流病的诊断与鉴别 目前GERD的诊断主要有如下几个方面,首先根据症状来进行诊断:1.有典型的烧心和反流症状, 且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据, 临床上可考虑为GERD。2.有食管外症状, 又有反流症状, 可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状, 如反流相关的咳嗽、哮喘。3.如仅有食管外症状,但无典型的烧心和反流症状, 尚不能诊断为GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。其次内窥镜检查可以较早的发现GRED及其并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等。除此之外,诊断性治疗对GRED的判别尤其是内窥镜检查阴性的患者具有指导意义,X线片和放射性核素检查、24h食管pH监测、食管测压、食管胆汁反流测定等检测也是GRED评估不可或缺的部分。胃食管反流病的治疗GRED的相关治疗方案:对于症状较轻的GRED的治疗主要是改变日常生活方式,睡前3小时不再进食、睡眠时枕头抬高、低盐低脂饮食、减肥、戒烟戒酒等,大多可以缓解相关症状。如果烧心反流症状较重,则需要采取药物治疗,常用的药物治疗包括H2受体拮抗剂、PPI等,通过抑制胃酸分泌缓解相关症状,但须长期坚持服药。除此之外仍存在30%的患者经过药物治疗后症状未能得到改善,生活质量较低,外科手术治疗对于此类GRED症状的改善甚至治愈具有显著的优越性。常见的术式有1.Nissen胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管下端穿过,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前臂缝合 2~3 针,使食管周围 360°全包绕,形成人工瓣膜。2.Toupet胃底折叠术:采用无损伤钳牵拉胃底,使其从食管左侧经食管后方包绕食管,牵拉至食管右侧,采用不可吸收线将其与食管右侧胃底前壁缝合 2~3 针,胃底左外缘与食管左侧胃底前壁缝合 3~4 针,使食管侧后方 270°为胃底包绕。3.Dor胃底折叠术:与Toupet相反,是食管前胃底折叠术。无须游离食管后结构,胃底包绕食管左、前、右壁。将游离的胃底从食管前方牵向右侧与膈食管筋膜及左侧切开的食管肌层缝合固定,再与右侧切开的食管肌层缝合,覆盖食管前壁切开黏膜膨出部,完成胃底180°的包绕。Nissen是全胃底包绕,抗反流效果最好,而Toupet与Dor为部分胃底包绕,更接近生理解剖特点,保留了患者呕吐和嗳气功能.胃食管反流病外科治疗后的相关并发症及预后三种术式最常见的术后并发症是吞咽困难和吞气综合征,个别严重的吞咽困难,需要行内镜下食管扩张或再行折叠松解术才能缓解。完整的术前评估如食管测压和24h pH监测等并选择合适的术式可以有效降低并发症的发生率。腔镜微创手术有切口小,恢复快等优点,手术当天即可饮水,术后第一天就可以恢复流质饮食,第二天即可出院。
2016年12月至2017年5月,在医院和科室的支持下,我有幸在佛罗里达奥兰多医院普外科(Institute for Advanced Surgery,ISA )和内镜介入中心(Center for
胆道狭窄的诊断一直是困扰广大胆道外科医师的一个难题,准确判断胆道狭窄的性质是我们努力的目标,但根据现有的影像学手段很难做出准确的诊断。Spyglass的出现为不明性质胆道狭窄的诊断提供了有力的武器。Spyglass是一种超细的胆道内窥镜,借助于ERCP技术,可将Spyglass置入胆道内进行直视检查,发现可疑病变后可以准确定位获取病理。该技术的优势包括:1.避免将良性胆道狭窄作为恶性疾病进行手术;2.能够获取病理,尽早诊断恶性病变;3.对于胆总管内巨大、多发的结石,可通过Spyglass进行激光碎石,避免开腹手术。肝门胆管狭窄,通过Spyglass获取病理证实为肝门胆管癌胆总管狭窄,通过Spyglass获取病理证实为炎性狭窄肝门胆管狭窄通过Spyglass获取病变组织Spyglass激光碎石
胆道恶性梗阻最大的特点就是无痛性黄疸,患者在出现黄疸初期往往无其他显著的不适,直至黄疸加深,出现皮肤瘙痒或经家人提醒方来就医。 引起胆道恶性梗阻的常见疾病包括:胰腺癌胆管癌壶腹癌胆囊癌肝癌胃肠道肿瘤淋巴结转移所以胆道恶性梗阻有以下几个特点:原发肿瘤恶性程度高一旦出现黄疸多为中晚期手术范围大、创伤大、风险高(如肝门胆管癌根治术、胰十二指肠切除术等)部分患者已失去手术根治机会或无法耐受手术,或处于肿瘤晚期原发肿瘤尚不致命,但胆道梗阻不解除,患者可因肝功能衰竭短期内导致死亡我们微创外科利用内镜技术近年来治疗了数百例胆道恶性梗阻患者,以最小的创伤使这条生命之路再通,提高了胆道恶性梗阻患者的生活质量,并延长了部分患者的生存期。现将我们治疗的部分患者介绍如下:病例1 患者,男,74 胰腺癌导致胆道梗阻,皮肤巩膜黄染明显,总胆红素302umol/L,直接胆红素 189 umol/LCT见胰头肿瘤,胆胰管扩张MRCP见胰腺段胆管截断,胆胰管扩张胆道内留置金属支架透视下留置胆道金属支架患者,男,60岁,胰腺癌,留置胆道塑料支架MRCP见胰腺段胆管狭窄胆道内留置塑料支架,见黑色胆汁流出放射图像见胆道内塑料支架在位患者,女,64岁 皮肤巩膜黄染2周入院,ERCP证实为壶腹癌,已行胰十二指肠切除术MRCP见胆管扩张,胆道下端似有充盈缺损CT见乳头肿瘤内镜下见乳头肿大乳头切开后见菜花样肿瘤患者,男,88岁,因皮肤巩膜1月入院,曾行胃大部切除术(毕II吻合),入院后证实为胆管癌,留置胆道金属支架胆道内留置金属支架该患者消化道改建术后,操作困难,但仍顺利完成胆道金属支架置入术患者,女,83岁,结肠癌术后肝门部淋巴结转移,导致患者黄疸,行ERCP鼻胆管引流该患者黄疸较深,先行留置鼻胆管,择期更换支架本文系李炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)是指肝胰壶腹括约肌运动功能异常或存在结构性改变(如炎性狭窄),在临床上导致反复发作的上腹部疼痛、胰腺炎和肝功能异常。过去认为该疾病在我国发病率较低,其实是临床医师对该疾病认识不足,导致许多患者未能获得正确诊断。SOD多见于胆囊切除术后的女性患者,临床表现常不典型,患者最多的主诉为反复发作的右上腹疼痛。在过去,排除了其他器质性疾病,如胆总管结石、胆道肿瘤后,常将其笼统称为胆囊切除术后综合征,这其实是不严谨的、不正确的,因为SOD也可见于胆囊未切除的患者。错误的诊断往往意味着患者不能及时获得有效的治疗。根据我们治疗该疾病的经验,现将SOD的特点总结如下:1. 女性患者多见;2. 胆囊切除术后患者多见;3. 有反复发作的右上腹痛;4. 有胰腺炎病史;5. 影像学检查可见胆总管扩张及胆总管下端狭窄;6. 实验室检查可见肝酶异常增高或血淀粉酶增高;7. 排除了胆道系统器质性疾病及其他脏器的疾病;当符合3、5、6、7条件时,就基本可以确诊SOD,并且该类患者接受内镜微创治疗后症状可迅速缓解,疗效十分显著。普陀医院微创外科肝胆治疗组近期连续治疗多例SOD患者,这些患者在接受内镜下乳头括约肌切开术后,症状明显缓解,取得良好效果。病例1,患者,女性,55岁,反复发作右上腹痛,伴高热,体温39度,预抗感染治疗后均可好转,外院多次治疗未能明确病因。辅助检查:肝功能:总胆红素、直接胆红素正常,碱性磷酸酶及γ-GT增高;MRCP提示胆总管扩张。入住我院后诊断为SOD,并接受ERCP治疗,该患者术中见十二指肠乳头开口狭小,行乳头切开术,术后恢复顺利,随访至今,未再出现腹痛、发热等症状。图1 患者MRCP影像,见胆总管扩张图2 内镜下见十二指肠乳头开口狭小图3 插管成功后胆道造影,排除胆道肿瘤图4 行乳头切开后的情况病例2 患者,女性,56岁,反复发作右上腹痛,无发热。辅助检查:肝功能:总胆红素、直接胆红素轻度增高,碱性磷酸酶及γ-GT增高;MRCP提示胆总管扩张。入住我院后诊断为SOD,并接受ERCP治疗,术中所见与病例1相似,行乳头切开术,术后恢复顺利,随访至今,未再出现腹痛等症状。图1 MRCP提示胆管扩张图2 内镜下见乳头开口较小,插管成功后留置导丝图3 行乳头切开术病例3 患者,女性,50岁,反复发作右上腹痛,无发热,有胰腺炎病史。辅助检查:肝功能:总胆红素、直接胆红素正常,碱性磷酸酶及γ-GT增高;MRCP提示胆总管扩张。入住我院后诊断为SOD,并接受ERCP治疗,行乳头切开术,术后恢复顺利,随访至今,未再出现腹痛等症状。图1 MRCP提示胆管扩张图2 插管成功后见胆总管轻度扩张,结合病史,考虑SOD图3 切开后的十二指肠乳头本文系李炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
日前,我院微创外科与消化内科合作,成功开展了首例“腹腔镜胃镜双镜联合胃间质瘤切除术”,实现了我院微创技术的新跨越。手术由普外科曹亦军主任医师及消化内科金磊医师联合完成。 老家浙江的陈女士两个月前出现了上腹部的胀痛不适,来我院进行胃镜检查,提示胃体间质瘤考虑,大小约3*50px,内镜医生建议行外科手术治疗,联想到腹部长长的手术疤痕,让陈女士一直犹豫不决,有了转院治疗的想法。消化内科曹勤主任了解情况后,与我院微创外科曹亦军主任联系,共同制定了腹腔镜胃镜双镜联合进行胃间质瘤切除的手术方案,经与患者及家属耐心沟通及详细讲解病情后,患者决定在我院接受治疗。 手术当日,相较于以往,手术间里多了个“家伙”——胃镜机器。全麻成功后,曹亦军主任先行在患者腹部打了4个5毫米至1.2厘米的小孔,置入腔镜器械,对肿块周围血管进行了细致地分离。随后消化内科金磊医师对胃腔内间质瘤进行了内镜下切除,由于肿瘤来源于肌层,侵及浆膜,切除病灶后胃壁存在局部缺损,由曹亦军主任和张计训副主任采用腹腔镜器械完成缝合、修补。标本经口取出后,腹壁仅留有4个很小的创口。手术过程顺利,历时2小时,术中出血仅30ml。患者术后第一天即下床活动,第三天即进食流汁,目前已康复出院。 据曹亦军主任介绍,以往对胃间质瘤的治疗常局限于外科手术,患者往往需要接受传统的开腹手术,即在腹部做一个超过10厘米的切口,创伤大、住院时间长、恢复慢。有时虽然胃部间质瘤病灶并不大,但患者术后腹部却要留有一道长长的手术疤痕,很多病人难以接受。随着内镜及腹腔镜技术的发展及专科医师操作技术的娴熟,微创外科得到迅猛的发展。腹腔镜、胃镜联合或者腹腔镜、结肠镜联合治疗胃肠道小病灶,其优点是病灶精确定位、精准切除、创伤小、切口美观、恢复快。但由于手术难度大、风险高,对术者的技术提出了更高的要求。开展“双镜”联合手术,不仅要求微创外科医师、内镜医师需要具备娴熟的腹腔镜及内镜操作技术,还需要在手术中高度默契的密切配合。 首例“双镜联合”下胃间质瘤切除术的成功开展,为我院微创学科建设又画上了浓重的一笔,标志着我院内镜、腹腔镜技术又上了一个新台阶。